Обзор препаратов. Ферментов для кишечника

Какие ферментные препараты используются при заболеваниях желудочно-кишечного тракта, каков их механизм действия и показания для применения.

В чем заключается роль пищеварительных ферментов?

С пищей в организм человека попадают молекулы-полимеры, состоящие из большого количества структурных единиц. То есть, имеется в виду, что потребляемые продукты питания состоят из белков, жиров и углеводов, а они уже, в свою очередь, образованы благодаря сочетанию молекул аминокислот, глицерина, жирных кислот (насыщенных, ненасыщенных) и глюкозы соответственно. Здесь принципиально важно понимать, что усваиваются в кишечнике только молекулы-мономеры, которые получаются вследствие распада крупных молекул полимеров. Однако этот процесс возможен только при участии ряда биологически активных веществ — ферментов, под действием которых происходит как сам процесс гидролиза (расщепления полимерных соединений), так и стимуляция множества процессов, без  нормального течения которых  всасывание питательных веществ невозможно.

Особенности анатомии и физиологии процесса пищеварения

Следует понимать, что подавляющее большинство питательных веществ всасывается в тонком кишечнике, в толстой же кишке всасывается вода, синтезируются витамины и формируются каловые массы. Опять таки, для того, чтобы посредством микроворсинок стенки тонкого кишечника стало возможно всасывание питательных веществ, они должны быть представлены в виде мономеров.

В свою очередь, особенности строения самого кишечника таковы, что ни толстая, ни тонкая кишка самостоятельно не принимают участия в синтезе ферментов (даже нет структур, которые синтезировали эти вещества). Обработка пищевых масс происходит под действием пищеварительных соков тех желез, которые открываются в просвет кишечника (пищевые массы перед попаданием в двенадцатиперстную кишку проходят обработку ферментами желудочного сока и слюны). Кроме того, есть еще и полезная микрофлора кишечника — бактерии, которые также выделяют ферменты, необходимые для пищеварения (однако их значение в данном процессе несравненно меньше — они переваривают только лишь незначительную часть от общего количества поступившей в организм человека клетчатки).

Однако наиболее интенсивное расщепление питательных веществ будет происходить в двенадцатиперстной кишке, под действием соков поджелудочной железы и печени. Поджелудочный сок содержит большое количество гидролаз — ферментов, благодаря которым происходит гидролиз полимерных соединений (липаз, расщепляющих жиры, протеаз, ответственных за «измельчение»  белков и  амилазы, стимулирующей расщепление крахмала до глюкозы). Под действием желчи, синтезирующейся в печени и выделяемой  желчным пузырем, происходит эмульгация жиров — их ферментативное измельчение. Интенсивность пищеварительных процессов, происходящих в просвете двенадцатиперстной кишки, определяется также и тем, что протоки поджелудочной железы и печени открываются в нисходящий отдел этого участка кишечника (анатомическая структура, включающая в себя эти протоки, называется Фаттеров сосочек. Кроме того, благодаря взаимодействию ферментных систем осуществляется непосредственно и сам процесс всасывания расщепленных веществ.

То есть, примерно  так и происходит весь процесс пищеварения у нормального человека — под действием ферментных комплексов попавшая в желудочно-кишечный тракт пища расщепляется и всасывается также не без помощи этих биологически активных веществ.

Из-за чего может произойти дисфункция ферментативных процессов и каким образом необходимо будет ее устранять?

Однако далеко не все так хорошо, как бы хотелось человеку. Описанная выше схема соответствует идеальной картине,  которая бывает сейчас, к сожалению, только у детей или же подростков (в подавляющем большинстве случаев). Из-за ряда провоцирующих факторов (сюда относятся и вредные привычки — курение и злоупотребление алкоголем, неправильное питание, характеризующиеся приемом большого количества жирной и жаренной пищи, нерегулярный прием пищи большими порциями, медикаментозное воздействие, перенесенные стрессы) происходит нарушение синтеза и выделения ферментов. Как следствие — нарушение процессов пищеварения по причине того, что пищевые массы не проходят все этапы ферментной обработки и это приводит к нарушению как всасывания, так и продвижения пищевых масс по кишечнику.

Стать первопричиной таких изменений могут быть самые разные патологии — начиная от воспалительных процессов, происходящих в органах желудочно-кишечного тракта, заканчивая онкологическими новообразованиями. Кроме того, в педиатрической практике очень часто сталкиваются с проблемой врожденной ферментативной недостаточности.

Именно по этой причине необходимо применение ферментных препаратов, которые являются биологическими катализаторами и заменяют недостающую функцию (то есть, можно сказать — проводится заместительная терапия).

Каковы механизмы действия ферментных препаратов и как понять, в каких именно ситуациях обоснованно будет их использование?

В подавляющем большинстве случаев, используемый препарат содержит именно тот фермент (или же комплекс ферментов), выработка или же высвобождение которого нарушено в конкретном клиническом случае. Остается один вопрос — на основании чего принимается решение о назначении того или иного ферментативного препарата  и каким образом возможно оценить эффективность проводимой заместительной терапии?

В данном случае необходимо использовать двойственный подход — ориентироваться как на данные оценки состояния объективного статуса больного, жалобы его и симптомы, а кроме того — учитывать результаты  лабораторных исследований, позволяющих более точно оценить недостаточность тех или иных ферментов и поставить окончательный диагноз. В подавляющем большинстве случаев используются препараты, действие которых направлено на замещение функции поджелудочной железы или же на стимулирование выброса желчи. Это вполне объяснимо — при патологии Фаттерового сосочка возникает дисфункция как со стороны поджелудочной железы, так и печени, ведь протоки обоих органов открываются в этой анатомической структуре. Несколько реже бывают проблемы с ферментами желудка — выделение пепсина и трипсина может быть нарушено при гастрите, язве желудка или же каких — либо других патологиях этого органа. Достаточно редко встречаются ферментативные нарушения, связанные с пристеночным пищеварением — так называемый синдром мальабсорбции, однако в этом случае симптоматика заболевания будет очень выраженной и лечить пациента будет достаточно проблематично.

Какие именно лекарственные средства используются для заместительной ферментативной терапии?

С учетом того, что для лечения проблем переваривания и всасывания пищи в кишечнике, вызванных нарушением состава соков пищеварительных желез применяется огромное количество препаратов, для лучшего понимания проблемы необходимо будет ознакомиться с клинической классификацией лекарственных средств. Классификация эта построена на основании качественного и количественного состава ферментативных препаратов:

1. Лекарства для заместительной терапии  нарушения секреции желудком пепсина,  катепсина и некоторых других пептидаз. Они являются  экстрактами клеток слизистой оболочки желудка. Эти препараты расщепляют практически все белки, которые поступают в организм человека с пищей. Важно помнить, что их применение оправдано при атрофическом гастрите, но никак не при тех патологиях, которые  характеризуются  нормальной или же повышенной секрецией соляной кислоты. Примеры -  абомин и  ацидинпепсин;
2. Панкреатические энзимы - ферментативные лекарственные средства, которые используются чаще всего. В состав такого препарата должны входить, как минимум,  амилаза, липаза и трипсин. Самые известные фармакологические заменители внешнесекреторной функции поджелудочной железы — это мезим-форте, пангрол, креон, панкреатин, панцитрат);
3. Препараты сочетанного действия, содержащие в своем составе панкреатин в комбинации с компонентами желчи, а также гемицеллюлозой и множеством прочих дополнительных компонентов. Их использование будет намного более эффективным чем применение каждой из этих фармакологических групп по отдельности, однако серьезным недостатком этих лекарств является их высокая стоимость. Представители лекарственной группы смешанных препаратов -  панзинорм-форте, энзистал, дигестал, фестал.
4. Комбинированные препараты, предназначенные для воздействия на несколько звеньев патологического процесса, имеющие растительное происхождение (содержат в своем составе несколько ферментов  папаин и грибковую амилазу, предназначенные для активизации расщепления углеводов,  протеазу, липазу  и некоторые другие высокоспецифические  ферменты (пепфиз, оразу), действие которых направлено на расщепление строго определенных структур. Используются эти препараты крайне редко и только по назначению узкого специалиста.
5. Комбинированные  лекарственные средства, которые помимо пищеварительных ферментов в своем составе содержат биологически активные вещества, предназначенные для ускорения множества других процессов в организме, не имеющих непосредственного отношения к пищеварению. Например — всем хорошо известный  вобэнзим. В памяти людей этот препарат отложился благодаря весьма эффективной рекламной кампании, однако следует отметить, что это лекарственное средство доказало свою эффективность на практике, в отличие от множества других разрекламированных препаратов, реализуемых по экономически неоправданной стоимости.
6. Дисахаридазы (например - тилактаза) — эти ферментные препараты используются, как правило, при подтвержденном синдроме мальабсорбции, который заключается в нарушении функционирования ферментных систем, осуществляющих пристеночное пищеварение.

В этом вопросе есть определенный нюанс. Все дело в том, что под действием амилаз крахмал не сразу распадается до глюкозы. На одной из стадий гидролиза образуются дисахариды — то есть, молекулы углеводов, состоящие из двух мономеров (в случае с крахмалом это будут две молекулы изомера глюкозы альфа Д). Как правило, при синдроме мальабсорбции происходит нарушение усваивания именно этих веществ — собственно данное нарушение устраняется предложенными ферментативными препаратами рассматриваемой категории. Важно учесть, что назначение этой группы лекарственных средств возможно только в том случае, если же патология будет подтверждена данными лабораторных исследований.

Каким образом определиться с выбором заместительной терапии и отследить эффективность используемых лекарственных средств?

Необходимо осознать, что максимально эффективное лечение вам назначит только профессиональный медицинский работник, желательно — узкопрофильный (гастроэнтеролог), в крайнем случае — терапевт. В любом случае, перед стартом заместительной терапии необходимо будет проконсультироваться с лечащим врачом, а кроме того — пройти ряд обследований и анализов:

1. Ультразвуковое исследование органов брюшной полости. Именно это исследование является основополагающим при подозрении на возникновение различных дисфункций, сопровождаемых ферментативной недостаточностью. При помощи УЗИ можно выявить морфологические изменения в структуре различных органов , которые и укажут на причину того или иного нарушения.
2. Общий анализ крови — позволяет определить наличие и характер воспалительного процесса;
3. Биохимический анализ крови с определением почечно — печеночного комплекса, электролитов и щелочной фосфатазы (фермент, повышение уровня которого будет указывать на дисфункцию поджелудочной железы, повышение содержание в крови АЛТ и АСТ укажет на проблемы с печенью и возможную недостаточность синтеза желчи). Опять же, приведенный перечень показателей биохимического анализа крови является общим. В ряде случаев (например — при необходимости подтвердить или же опровергнуть возникновение синдрома мальабсорбции) проводится определение уровня определенного фермента, недостаточность которого проявляется клинически.

Все приведенные выше обследования не только подтверждают факт наличия ферментативных нарушений, но и позволяют оценить интенсивность данного процесса исходя из динамики показателей.

Продолжительность заместительной терапии

В подавляющем большинстве случаев, ферментативные препараты больной принимает либо курсами (как в случае с хроническим  панкреатитом или же холециститом), либо пожизненно (при врожденной ферментативной недостаточности). Продолжительность курса терапии определяет лечащий врач (в подавляющем большинстве случаев она назначается при обострении патологического процесса и продолжается около месяца). Зачастую, заместительную терапию комбинируют с поддерживающей — например, при нарушении секреции желчи используется урсофальк в сочетании с карсилом, гепабене или каким-нибудь еще гепатопротектором. Кроме того, при хронической ферментативной недостаточности необходимо придерживаться очень жесткой диеты. Если же при хроническом панкреатите употребить большую порцию жирной и жареной пищи, а потом это все запить алкоголем, то в результате можно получить панкреонекроз — вне зависимости от того, принимал ли человек мезим-форте или нет.

После окончания  курса лечения, назначенный препарат в принципе можно употреблять эпизодически. На стадии стойкой ремиссии, если ее уже удалось достичь, больной может уже осуществлять самостоятельное лечение согласно рекомендации лечащего врача. То есть, если уж так получается, что хочется съесть нездоровую пищу (совсем немного), то перед этим следует принять соответствующий ферментативный препарат, который до этого прописал лечащий врач и он доказал свою эффективность в конкретном случае при проведении лечения. Или же при появлении нежелательной симптоматики — тяжести в животе, урчании, тошноте, вздутии, также можно принять ферментативный препарат, применяемый ранее.

Выводы

В подавляющем большинстве случаев, заместительная терапия ферментными препаратами позволяет полностью компенсировать недостающую (или же просто нарушенную) функцию организма. Это лишний раз подтверждает ее значение, учитывая тот факт, что во многих случаях этиологическая терапия невозможна.

Для того чтобы заместительная ферментативная терапия процесса пищеварения была максимально эффективной, необходимо пройти некоторые обследования и всегда придерживаться рекомендованной диеты. Кроме того, даже если благодаря использованию назначенных  препаратов удалось достичь стойкой клинической и лабораторной ремиссии, то все равно необходимо будет хотя бы раз в полгода проходить плановое обследование.