История болезни при хроническом гастрите – ваш главный документ!

Давайте разберемся как выглядит история болезни «Гастрит» в норме, на что важно обращать внимание, подписывая данный документ. История болезни (медицинская карта стационарного больного – новое название) – специальный документ, в котором описывают жалобы, симптомы заболевания, его течение, все проведенные диагностические и терапевтические мероприятия. Каждый изнас должен знать, из каких основных частей состоит данная бумага и что именно в ней должно отображаться. Ведь именно она – тот инструмент, который поможет проконтролировать работу медперсонала и может служить доказательством врачебной ошибки, если такая будет иметь место. Если у вас гастрит хронический, история болезни должна иметь сходную структуру с той, которая описана в нашей статье. 

История болезни – общие сведения

С каким бы заболеванием не поступил больной в стационар, в тот же день медицинский персонал должен начать оформление истории болезни. Существует специальная, утвержденная Минздравом форма, которая служит образцом (в России это форма №003/у). Данный бланк состоит из титульного листа, а также вкладных листов.

Структура документа всегда одинакова:

1. Раздел, отображающий паспортные данные больного.
2. Раздел, в котором подробно описаны все жалобы, анамнез (история развития) заболевания, анамнез жизни, данные осмотра, методов обследования, предполагаемый диагноз, результаты дополнительных исследований и уточненный диагноз.
3. Часть, в которой подробно расписано все лечение, как реагирует на него организм, какие дальнейшие манипуляции и обследования планируются. Также ежедневно в эту часть истории болезни записывают результаты обходов, все изменения состояния пациента. Этот раздел называют дневником.

История болезни – самый главный документ больного, ведь он не только защитит его от врачебной халатности, но и в случае перевода в другое лечебное учреждение поможет его персоналу как можно точнее оценить состояние пациента, ознакомиться с уже проделанной терапией и многое др. Поэтому к заполнению данной бумаги предъявляются серьёзные требования

Принципы и правила оформления истории болезни

Для того чтобы не возникало вопросов, чтобы и пациент, и врач были защищены от возможной агрессии и конфликтных ситуации, при ведении всей медицинской документации нужно руководствоваться рядом правил:

1. Крайне важно, чтобы все данные в истории болезни были записаны в правильном хронологическом порядке, ведь это позволит проследить динамику изменений в состоянии больного.
2. Достоверность каждой записи в документе должна подтверждаться личной подписью врача.
3. В истории болезни должны фиксироваться все полученные данные о заболевании, а также любые факторы, которые могут повлиять на его течение.
4. Медицинская карта стационарного больного не должна содержать данных, которые не относятся к выявленной патологии.

Правильно оформленная история болезни – надежная защита пациента и медперсонала от любых недоразумений

Из чего состоит история болезни

Документ имеет очень четкую структуру, состоящую не только из 3 разделов, описанных выше, но и из множества подразделов. Основные части:

• паспортные и статистические данные;
• анамнез жизни;
• жалобы;
• анамнез патологии;
• данные объективного осмотра и обследования;
• клинический диагноз;
• диагностические и лечебные назначения и рекомендации;
• рекомендованные консультации смежных специалистов;
• дневник лечения;
• результаты контрольных лабораторных исследований;
• дальнейшие рекомендации по лечению после выписки;
• эпикриз.

Ознакомимся подробно с документом «история болезни гастрит», рассмотрим как каждый из представленных выше пунктов выглядит при различных формах данной патологии.

Паспортные и статистические данные

В этом разделе истории болезни при поступлении больного обычно содержится следующая информация:

1. Фамилия, имя, отчество пациента.
2. Его возраст.
3. Место жительства.
4. Место работы и должность, которую он занимает.
5. Дата и время поступления в лечебное учреждение.
6. Каким учреждением направлен (если пациент поступил из другого учреждения)
7. Диагноз при поступлении.

Возраст и место работы пациента заслуживают особенного внимания, ведь эти данные имеют большое влияние на течение заболевания. Так, чем старше больной, тем хуже естественная сопротивляемость его организма. Вредности на производстве, если такие имеют место быть, могут служить одной из причин развития патологии, или усложнять её течение.

Анамнез жизни

В данном разделе может быть описан образ жизни больного, особое значение имеет режим питания, а также привычный рацион. Также отображается информация о том, имеются ли сопутствующие заболевания; с какого года человек состоит на учете у смежных специалистов; какие проводились хирургические вмешательства, по какому поводу и их исход.

Немаловажным является и аллергологический анамнез. Даже если имеется реакция на бытовые, а не лекарственные раздражители, к больному следует быть особенно внимательными и проводить пробы перед использованием каждого медикамента.

Важным пунктом анамнеза жизни является наличие или отсутствие вредных привычек. Если такие имеются, следует установить на протяжение какого времени.

Генетическая предрасположенность к некоторым заболеваниям также очень важна. Особенно актуально это в случае атрофического гастрита, так как вероятность озлокачествления процесса напрямую зависит и от этого фактора.

Жалобы

Наиболее частой жалобой поступающих с подозрением на гастрит является боль. По времени её возникновения, характеру и локализации можно судить о заболевании. Например, если пациенты жалуются на тянущие боли в эпигастральной области, возникающие вскоре (через 30-40 мин) после приема пищи – можно предположить гипоацидную форму. Либо же могут присутствовать «голодные» боли, которые проявляются через 1,5-2 часа после трапезы и проходят сразу после еды, в этом случае возможен гиперацидный гастрит.

Также нередко больных беспокоит отрыжка, в зависимости от её содержимого можно предполагать различные диагнозы. Так, если наблюдается кислая – велика вероятность повышенной агрессивности желудочного сока. Если же отрыжка воздухом, или фрагментами пищи – можно заподозрить пониженную кислотность.

Расстройство стула – достаточно распространенная жалоба. Могут наблюдаться диарея, либо же напротив запор, и даже чередование этих двух состояний. Эти симптомы не только следствием самого заболевания, но и его осложнений (дисбактериоз) или сопутствующих патологий (панкреатит, колит, энтерит и др.).

В ряде «запущенных» случаев могут быть жалобы на ухудшение общего состояния – повышение температуры, слабость, головокружение, тошноту, слабость и др.

Анамнез патологии

В данной графе указывается, с какого времени пациент считает себя больным, когда возникли первые симптомы патологии. Обращался ли он ранее к специалистам по этому вопросу, если да, то какой диагноз был поставлен, какое назначалось лечение и результат проводимой терапии. Если имели место хирургические вмешательства, то это также должно быть указанно. Играет роль и то, как часто случаются обострения гастрита, если течение его хроническое.

Объективный осмотр и данные клинического обследования

Состояние больного оценивают по следующим пунктам:

• внешний осмотр;
• оценка состояния органов и систем (лимфатической, дыхательной, сердечно-сосудистой, пищеварительной и т.д.).

Далее составляется (и в обязательном порядке фиксируется в истории болезни) план дальнейшего обследования (результаты всех исследований прикрепляются к истории болезни в данной графе).

При внешнем осмотре врач обращает внимание на цвет кожных покровов и слизистых оболочек пациента (например, землистый оттенок кожи может свидетельствовать о нарушении пищеварения, несостоятельности печени и т.д.; цианоз слизистых – о недостаточности кровообращения). Также определяется наличие или отсутствие повреждений их целостности (большое диагностическое значение в случае гастрита может иметь наличие афт и эрозий во рту пациента).

При осмотре полости рта больного гастритом внимание уделяется языку: налет может указывать на наличие нарушений пищеварения, а при гастрите в результате отравления могут присутствовать язвы и корки. Попутно оценивается и запах из ротовой полости пациента, ведь он является важным диагностическим признаком.

Доктор обращает внимание и на телосложение пациента (оценивается толщина подкожной жировой клетчатки в области пупка и спины). Важно измерить температуру, артериальное давление, произвести пальпацию и аускультацию органов брюшной и грудной полостей. Состояние лимфоузлов – один из основных моментов при осмотре. Они имеют большое значение в диагностике, ведь их увеличение может свидетельствовать не только о наличии воспаления, но и также о злокачественном новообразовании и других проблемах.

При аускультации и пальпации всех органов и систем можно определить находятся ли их границы в пределах нормы, а также заподозрить хроническую патологию при появлении болезненности в ходе обследования.

План дальнейшего обследования при гастрите обычно включает:

• общий анализ крови, а также мочи и кала;
• эндоскопию;
• определение кислотности желудка;
• проведение пробы на наличие хелликобактер пиллори;
• УЗИ диагностика всех органов брюшной полости;
• пробы на гепатит, ВИЧ, сифилис.

Этот список врач может как дополнять, так и сокращать – всё зависит от состояния пациента и особенностей клинической картины гастрита. Чаще всего при получении полных данных все анализов и проб, перечисленных выше, уже можно не только предположить диагноз, но и определиться с основной тактикой лечебной терапии.

Клинический диагноз

На основании собранных жалоб, анамнеза жизни и заболевания, данных осмотра и проведенных лабораторных исследований выставляется клинический диагноз. Кроме названия самой патологии – гастрит, в нем указывается форма (гипо- или гиперацидная; атрофический, субатрофический, катаральный, рефлюкс-гастрит и т.д.), а также течение (хронический, острый).

Постановка окончательного заключения о гастрите возможна только после проведения дифференциальной диагностики. Чаще всего в случае гастрита её проводят с целью уточнения наличия язвы желудка и двенадцатиперстной кишки, злокачественных и доброкачественных новообразований, патологий поджелудочной железы, а также желчного пузыря.

Основными моментами, позволяющими определиться с окончательным диагнозом, являются данные эндоскопического исследования, пробы на Хеликобактер пиллори, результаты УЗИ, а также осмотра. При каких либо сомнениях пациента отправляют на консультацию к смежному специалисту (например, онкологу) или созывают врачебный консилиум.

Диагностические и лечебные назначения и рекомендации

Все назначения в обязательном порядке должны отражаться в истории болезни. 

Диета. Чаще всего при гастрите в назначенном лечении ведущую роль играет диета. В зависимости от стадии патологии меняется строгость в ограничениях. Так, при острой форме гастрита первые 2 суток пациенту рекомендовано воздержаться от твердой пищи, а разрешены только нейтральные напитки без газа, не повышающие кислотность желудка. На третьи сутки и впоследствии можно кушать протертую еду, постепенно расширяя рацион.

При хроническом течении список разрешенных продуктов немного шире и зависит от уровня кислотности желудочного сока. Но в любом случае все продукты должны быть качественными, свежими, желательно измельченными. Исключаются копченные, жаренные, маринованные и другие раздражающие блюда, так как основной задачей является защитить стенки желудка от всех отрицательных воздействий.

Питание должно быть организованно таким образом, чтобы не возникало больших промежутков времени между трапезами, идеально кушать 5-6 раз в сутки. Очень важно тщательно пережёвывать. Желательно выпивать не менее 2 литров воды в день, а вот от чая и кофе нужно полностью отказаться, можно заменить их травяными отварами.

Медикаментозное лечение. Состоит из терапии, направленной на устранение основного заболевания, а также на лечение сопутствующих патологий. В случае если во время пробы на Хеликобактер пиллори был выявлен данный возбудитель, первое, что требуется – назначение антибиотиков, противопротозойных, а также препаратов висмута.

При сниженной кислотности желудочного сока необходима заместительная терапия. Препаратов ферментов сейчас очень много, поэтому они подбираются каждому пациенту в зависимости от особенностей течения заболевания, а также согласно его аллергологическому статусу.

При повышенной кислотности, напротив, важно защитить слизистую желудка от агрессивного воздействия пищеварительного сока. Для этого назначаются Альмагель, Маалокс, Гастрофарм и другие средства. При выраженных симптомах общей интоксикации желательно также принимать сорбенты – активированный уголь, Энтеросгель, белый уголь, Смекту и др.

При сопутствующих заболеваниях нужна также и их медикаментозная коррекция, чаще всего её назначают после консультаций смежных специалистов. Только комплексный подход в лечении каждого пациента позволит добиться хороших результатов.

Рекомендованные консультации смежных специалистов

Так как существует целый ряд нарушений в организме, которые существенно влияют на исход лечения, в случае их обнаружения необходима консультация смежных специалистов. Если в анамнезе есть патологии почек, например почечная недостаточность, то подбор медикаментов для терапии гастрита необходимо выполнять с учетом этого факта. Так, желательно выбирать те медикаменты, которые выводятся печенью. В случае же гепатопатологии наоборот, предпочтительны лекарственные средства, фильтрующиеся мочевыделительной системой.

Помимо этого немалое влияние на выбор схемы лечения может оказать и состояние сердечнососудистой и других систем. В таких случаях требуется консультация кардиолога и т.д.

Дневник лечения

В нем записывают данные ежедневного обхода, записи имеют следующий вид:

1. Дата.
2. Данные объективного осмотра, жалобы.
3. Назначение (то, что принимает пациент).

Благодаря дневникам можно отследить динамику заболевания, эффективность выбранной схемы лечения и при необходимости скорректировать её.

Результаты контрольных лабораторных исследований

Для контроля также может назначаться дополнительное промежуточное обследование пациента – например, повторная эндоскопия или анализы крови, кала, мочи, пробы на хеликобатер и уровень кислотности и т.д. Результаты всех исследований обязательно прикрепляются к истории болезни.

Рекомендации по лечению после выписки

Если результаты повторных анализов хорошие и демонстрируют, что пациент стремительно поправляется, то возможна его выписка. Но крайне важно предоставить больному подробную инструкцию по дальнейшему лечению в домашних условиях, а также назначить частоту контрольных посещений доктора.

Назначения должны касаться не только медикаментозного лечения, но и диеты, и даже режима сна и бодрствования и др. Доктору важно объяснить, что в случае отклонения от рекомендованной схемы терапии возможно обострение процесса. Также необходимо донести, что только комплексный подход поможет навсегда забыть о гастрите. Отказ от вредных привычек, умение игнорировать стрессовые факторы, организация полноценного отдыха, сбалансированное меню и регулярный прием антибиотиков – залог успешного лечения.

Эпикриз

Представляет собой не что иное, как выписку (краткое изложение) из истории болезни. Обычно эпикриз имеет следующую форму.

Пациент(ка) (ФИО, возраст, дата рождения) поступила в лечебное медучреждение (название) хх.хх.хххх (дата) с жалобами на ….При осмотре выявлено…, во время эндоскопии определяется…, данные лабораторных анализов свидетельствуют о …, тест на хеликобактер (+ или -), уровень кислотности желудочного сока …рН. На основании данных исследований после дифференциальной диагностики заключение – гастрит…формы…течения. Назначено следующее лечение:…. После проведенного лечение замечена положительная динамика, пациенту(ке) рекомендовано продолжать терапию в домашних условиях, придерживаться диеты стол №…. Явка на осмотр хх.хх.хххх. Либо – пациент(ка) переведен(а) в … лечебное учреждение, или сроки госпитализации продлены.

Многие думают, что профессионализм врача – это в первую очередь умение определить заболевание и выбрать лечебную тактику. Но на самом деле важной составляющей является также и юридическая грамотность. Умение вести медицинскую документацию не просто желательно, а необходимо. Не стесняйтесь попросить в поликлинике копию вашей медицинской карты. Так вы не только обезопасите себя, но и в случае необходимости сможете максимально быстро и полно ввести следующего доктора в курс течения вашей патологии. Будьте здоровы!